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Re: Éthique ou pas?

De: Michelle.Provencher

Commentaires

QUESTION: "Est-il éthique de montrer à ce client comment ne pas améliorer son cas au début du programme d'intervention ?"

Sur un continuum opposant "éthique" et "non éthique", ma position comme intervenante se rapproche résolument du premier pôle. À l'opposé, il m'apparaît franchement immoral que notre organisation sociale alimente de tels cercles vicieux !

Intervention éthique ou pas ? Question de valeur et de perspective... Ce jugement dépend du rôle que j'occupe dans ce dossier. (i)Dans le rôle d'un client honnête, piégé dans un litige avec la CSST, je trouve cette intervention du thérapeute pleinement éthique et, me sentant compris par le thérapeute, ma participation confiante au traitement améliore mes pronostics de guérison ou du moins d'éviter la chirurgie. (ii)Dans le rôle d'un agent honnête, qui administre le régime d'assurance visé, je trouve que l'intervention du thérapeute n'est pas éthique parce qu'elle aide le client à critiquer et même déjouer des règles que j'ai établies pour gérer en toute justice les fonds collectifs. (iii)Dans le rôle d'un thérapeute soucieux de dispenser les meilleurs soins à ce client tout en respectant le code de déontologie de ma profession, je me questionne sur l'intervention thérapeutique à appliquer, tiraillé que je suis par le conflit qui oppose d'une part, les intérêts de mon "client direct" qu'est le travailleur accidenté, et d'autre part, mes intérêts comme salarié et partie prenante de la mission de mon institution, des intérêts qui sont aussi liés à mon "client indirect" (le bailleur de fonds de mon employeur dans ce dossier) qu'est l'assureur. Tiraillé aussi avec la règle du jeu tacite, de collaboration et de solidarité avec les autres partenaires dans le dossier. Cette relation indirecte avec l'assureur réduit ma marge de manoeuvre comme intervenante (jusqu'à devenir nulle lorsque je suis directement employé par l'assureur) car mon travail m'exige de rester en bons termes avec les agents de la CSST. Ainsi, ma perspective influence non seulement le jugement que je porte sur l'intervention décrite dans la question, mais aussi l'explication que je donne au problème et le rôle que j'attribue aux autres acteurs du système.

À titre d'intervenante à l'École du dos, la situation en question me pose le dilemme suivant. Étant donné que la problématique des lombalgies chroniques est un problème complexe (loin d'être linéaire car causes et effets sont imbriqués dans des cercles vicieux), et un problème multifactoriel, dépassant les seuls mécanismes neurophysiologiques et impliquant tout autant des facteurs d'ordre psychosocial (Waddell décrit largement ces aspects dans son "analyse biopsychosociale de la lombalgie"). Étant donné que l'ensemble de règles sur lesquelles s'appuient l'administration des assurances collectives au Québec (CSST, SAAQ, etc.) ne peut être exclue de la problématique des lombalgies chroniques -ces facteurs participent eux aussi au maintien ou au règlement du problème. Alors, comment puis-je intervenir consciencieusement auprès de mon client lorsque je sais que pour augmenter ses chances d'éviter la chirurgie, l'entrave majeure qu'impose son litige doit être désamorcée. Est-il éthique de le priver d'informations stratégiques ?

Comme intervenante, c'est une question délicate et inhabituelle étant donné que je suis formée à exécuter consciencieusement ma tâche de soignante, sans trop questionner les enjeux à plus larges échelles impliqués dans le problème. Centrée sur la tâche et la complexité du quotidien, il m'est difficile de prendre du recul pour analyser l'ensemble du problème. Et, lorsque je suis confrontée à des situations où la guérison n'avance pas, je me donne comme explications que le client n'est pas assez motivé ou que son problème est imaginaire ou qu'il n'y a rien à faire. Élargir le questionnement et les explications risque de soulever des positions à la fois compromettantes dans mon travail et dérangeantes personnellement et socialement. Lors d'un travail précédent dans un centre hospitalier, mon chef de service m'a dit un jour, que je n'étais pas payé pour penser. Je me confine alors à un rôle d'exécutante, au lieu de celui d'une professionnelle qui se donne de la perspective sur la problématique dans le but d'appréhender globalement la résolution du problème des lombalgies chroniques que vivent mes clients.

Si le problème reste entier après avoir tenté tous les moyens diplomatiques possibles dans le cadre de mon travail, alors oui, dans ce dossier, j'irai jusqu'à "montrer à ce client comment ne pas améliorer son cas au début du programme d'intervention". Une intervention éthique qui ose laisser le client développer son autonomie face à son traitement (effet désirable), du fait que j'évite de l' infantiliser en décidant à sa place ou en lui cachant de l'information par crainte qu'il l'utilise "mal" (développer l'esprit critique chez le client a un effet indésirable pour qui ?). "Une fois bien informé, il décidera de ce qu'il doit faire" dit M. Marchand, comme un adulte responsable. D'ailleurs, en partageant avec ce client une information stratégique, risque-t-on vraiment de déséquilibrer le rapport de force entre les parties en litige ? Quand on sait que la CSST est dans une position de pouvoir reconnue ?

_Cette intervention est comparable, sans plus, à une intervention paradoxale telle que pratiquée en psychologie, et qui force le client à consolider sa position face au changement envisagé, à en analyser les risques et avantages, à prendre des décisions éclairées. C'est une intervention compromettante, certes, mais qui tente d'agir sur un des facteurs délicats impliqués dans le problème. Et pour aider le client à se soigner, je suis d'autant mieux placé que je détiens justement des informations stratégiques car, comme acteur du système de santé, je ne suis pas sans avoir observé de ses "ratés" administratifs dans les coulisses du système d'intervention au cours de ma pratique ?

Mon choix de montrer à ce client particulier comment ne pas améliorer son état provient d'une analyse réfléchie, basée sur les 3 points suivants. Mes propres observations cliniques, le discours sur les "fraudeurs" et la "prise en charge".

OBSERVATIONS CLINIQUES Non seulement le client en question a-t-il en main un diagnostic objectif de hernie discale (80% des lombalgiques n'ont pas même cette "chance") posé par un neurochirurgien mais, depuis son admission à l'École, j'ai eu des occasions multiples et diversifiées de recueillir des observations qui sont compatibles avec ce diagnostic et d'autres qui m'indiquent sa participation active au traitement entrepris. Outre le fait que son diagnostic le place dans les critères d'exclusion, son litige avec la CSST représente une entrave majeure à sa guérison, un critère justifiant souvent de retarder l'admission de ce client à l'École (est-ce éthique ou discriminatoire?). L'École représente, à ce jour, l'ultime recours pouvant lui éviter la chirurgie -cette intervention sans retour- et en ce sens, non seulement je considère qu'il est éthique de l'aider à désamorcer rapidement cette entrave par tous les moyens dont je dispose, mais, à titre d'intervenante, je me considère comme étant moralement et professionnellement tenue de le faire. Et ce, même si, comme dans le cas de toute question complexe, d'ordre éthique, mon code de déontologie ne me donne pas de réponse claire à ce sujet, outre mes devoirs "de défendre auprès de la société les droits de la personne en difficulté", "de signaler toute incompatibilité entre les besoins du client" et différentes structures administratives ou juridiques, de "subordonner" tout autre intérêt à ceux du client.

FRAUDEURS, LEVEZ-VOUS ! La croyance populaire, largement supportée par les messages véhiculés par les administrateurs du système d'assurance collective qu'est la CSST, veut qu'un grand nombre de bénéficiaires abusent du système. Et même, que tout bénéficiaire est un fraudeur potentiel, à surveiller à grands renforts de combat, et de mesures coercitives. Une paranoïa non seulement onéreuse mais tellement néfaste et incompatible avec toute intervention thérapeutique que certains accidentés en litige ne pouvant supporter cette pression en plus de devoir composer avec leur douleur, font le choix de s'enlever la vie... Pas de liens direz-vous !?

Une position teintée de notre éducation judéo-chrétienne qui a développé en nous cette sorte de réflexe qui nous fait polariser les "bons" d'un bord et les "méchants" de l'autre. S'il en est ainsi, à quoi bon se payer collectivement un système d'assurance contre les accidents de travail -dont personne n'est à l'abri- s'il faut faire des choix aussi absurdes que ceux-ci: se blesser davantage pour défendre ses droits légitimes d'être indemnisés, y renoncer et vivre dans des conditions financières minables, être idemnisé et vivre avec l'étiquette d'abuseur du système ? Pour ma part, me taire revient à cautionner ces incohérences. Un silence qui sert quelles fins, les besoins du client ou ceux d'auto-conservation du système ? Pourtant, avoir un système d'assurance collective est d'une importance indéniable pour une société bien organisée. Et garder le silence sur ses injustices n'aide en rien son maintien ni son évolution.

En fait, il est loin d'être évident que cette croyance se confirme, tellement on est en présence d'interactions complexes, dans un système complexe. Y a-t-il des données objectives, et relevées par des observateurs neutres, qui nous permettent d'identifier quelle proportion de bénéficiaires sont indemnisés indûment ? Quel pourcentage des fonds collectifs administrés par cet organisme est attribué à ces bénéficiaires fraudeurs ? à l'administration générale de ses fonds ? au jeu sans fin des expertises/contre-expertises, des délibérations en cour de justice ? Lorsque fraude il y a, certaines ne sont-elles pas plus onéreuses que d'autres ? Toute l'énergie et tout l'argent alloués aux mesures coercitives envers les bénéficiaires sont-ils justifiés ? Sommes-nous en train de nous "analgésier", comme avec une technique de gestion de la douleur, par "dérivation de l'attention" ? En voilà d'autres questions d'ordre éthique, de l'éthique sociale cette fois-ci.

_PRISE EN CHARGE Ce mot d'ordre, lancé à tous les paliers du système de santé, vise à responsabiliser la population face à sa santé. Mais comment puis-je réussir à responsabiliser un individu face à son problème de santé sans lui donner le pouvoir d'assumer cette responsabilité ? Mon rôle d'intervenante et mon devoir envers ce client est de non seulement lui remettre la responsabilité de se soigner, mais de favoriser le développement de son efficience personnelle à le faire, par le biais d'une gamme de moyens qui l'investit d'un pouvoir concret d'agir sur sa lombalgie chronique. Comment se fait-il qu'il me soit si peu spontané comme intervenante de partager le pouvoir que procure l'accès à l'information. Un vieux réflexe probablement, vestige des années où nous avions décidé socialement de départir l'individu de la responsabilité de sa santé et de l'attribuer à des experts en ce domaine. Contexte social différent (compressions budgétaires obligent), on choisit maintenant de procéder au mouvement inverse qui consiste à retourner cette responsabilité aux individus. Là où le bas blesse, c'est qu'il nous est difficile de leur remettre le pouvoir qui va avec cette responsabilisation, qui consiste entre autres, à partager l'information que donne ce pouvoir, affublées d'une vieille habitude de les infantiliser. Nous avons peur qu'ils n'agissent pas en "adulte", mais comme des enfants ("mon p'tit monsieur") qui risquent d'abuser des connaissances partagées et de l'esprit critique ainsi développé. Faut-il donc contrôler encore et ne partager que l'information qui n'est pas compromettante ?!

Pour ne pas adopter devant mes clients l'attitude d'un Ponce Pilate qui se lave les mains en abdiquant sa part de responsabilité, et ainsi remettre entre les mains des clients la pleine responsabilité de se soigner, une responsabilité qu'on lui avait jadis apprise à laisser aux "experts" de la santé, je me dois d'équilibrer cette responsabilisation. Toute responsabilité nécessite son pendant de pouvoir. Par exemple, sommes-nous responsable de vieillir ? Certes pas, car nous n'avons pas de pouvoir sur le passage du temps, inexorable. Pour être en mesure d'assumer la responsabilité de se soigner, le lombalgique chronique doit avoir en main suffisamment de pouvoir pour le faire. À l'École, notre travail consiste à l'aider à développer ce pouvoir en terme d'efficience personnelle. Et une partie du pouvoir de s'autotraiter passe par la connaissance et l'analyse critique. Assumer la responsabilité de s'autotraiter nécessite d'avoir en mains les informations qui permettent et d'évaluer sa condition et d'agir sur celle-ci. Être responsable et être capable de se soigner nécessite aussi de briser le cercle vicieux dans lequel le lombalgique est piégé par le système de compensation et pour ce faire, il doit avoir accès aux informations pertinentes, mêmes si elles nous semblent dangereuses ou déstabilisantes.

TOUT UN DÉFI À RELEVER... D'une part des organismes servant leur mandat premier qui est d'indemniser les accidentés en fonction d'un pourcentage d'invalidité et d'accélérer le retour au travail afin de minimiser les indemnisations requises (le retour au travail étant pour ces organismes le seul critère sur lequel porte l'évaluation de l'efficacité d'un programme d'intervention). D'autre part, un programme d'intervention visant avant tout la réduction de douleur chez le participant et l'amélioration de ses capacités fonctionnelles et de sa qualité de vie, des facteurs qui sont indéniablement des pré requis, sans être des garanties, au retour au travail. Comment réconcilier ces objectifs apparemment opposés ? Un défi à relever. Qui ne peut l'être que socialement... N'est-ce pas manquer de professionnalisme que de refuser de se positionner face aux injustices dont nous sommes témoins dans les coulisses du système de santé et de laisser chaque travailleur, déjà fragilisé par un état de lombalgie chronique (l'état de vulnérabilité est commun à toute personne en situation de perte de santé) se défendre seul contre un système puissant (fort de son organisation, de son pouvoir financier) ? Comme intervenante, je dois être consciente que ma position d'accord avec la CSST, a comme impact de réduire ma marge de manoeuvre thérapeutique avec lui.

Pourquoi, en tant qu'intervenants en santé, réagissons-nous tant lorsqu'il s'agit de donner à nos patients toute l'information dont nous disposons ? Partager nos informations se traduit par un partage du pouvoir... Le pouvoir de prendre des décisions éclairées, mais pas toujours celles que nous aurions faites... Il est beaucoup plus facile de refiler la responsabilité seule, que de l'adjoindre du pouvoir d'une information "dangereuse", mais stratégique, qui doit l'accompagner. Une partie du jeu dont il est difficile à se défaire... Favoriser la "prise en charge", l'autonomie en partageant le pouvoir avec nos patients ne nous est pas naturel et nous demande une attention soutenue.